Antibiòtics: menys és més

El mal ús i l’abús que hem fet dels antibiòtics han facilitat l’aparició de bacteris multiresistents que en són immunes. Sense capacitat per frenar les infeccions que provoquen, en els casos més extrems les conseqüències poden ser mortals. La mateixa OMS va calcular que l’any 2050 es podria arribar als cinquanta milions de morts a nivell planetari relacionades amb la multiresistència antibiòtica. Per mirar de revertir aquesta tendència, a la regió sanitària de Lleida fa deu anys que es va posar en marxa el Programa de Racionalització i Optimització Antibiòtica, el PROA. Els resultats? Han demostrat que la tendència és reversible.

El mateix Alexander Fleming va advertir, en el discurs que va fer el 1945 al recollir el Premi Nobel de Medicina que si utilitzàvem malament la penicil·lina corríem el risc de provocar l’efecte contrari del desitjat: els bacteris que preteníem combatre podien desenvolupar resistències. I així ha sigut. “Els bacteris són més ràpids reproduint-se i mutant que nosaltres a l’hora de trobar nous antibiòtics per combatre’ls. Poden arribar a ser molt adaptatius, per això n’hi ha que han desenvolupat fortes resistències als fàrmacs”, explica el doctor Alfredo Jover, un dels màxims responsables del PROA, una estratègia multidisciplinària per reduir i optimitzar l’ús d’antibiòtics a la regió sanitària de Lleida. “El programa parteix de la idea OneHealth –que podríem traduir com salut única–, de manera que des del primer moment s’havien d’implicar tots els col·lectius professionals que treballen directament amb antibiòtics: des del personal sanitari dels hospitals fins al sector veterinari, passant pels centres d’atenció primària, les farmàcies o les clíniques d’odontologia”, explica Jover.

El problema és global perquè, si bé als països rics els bacteris s’han fet resistents per una sobremedicació, als països pobres ho han aconseguit per una administració deficient dels tractaments. Sigui per falta o per abús, doncs, el problema és compartit perquè els bacteris en un món global interconnectat no hi entenen, de fronteres. “Els antibiòtics són uns fàrmacs peculiars respecte a la resta perquè el seu ús transcendeix el pacient. Si una persona pren un ibuprofèn, una pastilla per la pressió o fa quimioteràpia, els efectes de la medicació són personals i intransferibles”, raona la doctora Pilar Vaqué, directora d’Atenció Primària de l’ICS a Lleida, “però quan es tracta d’antibiòtics, les conseqüències van més enllà de nosaltres mateixos i repercuteixen al conjunt de la societat”.Quan una persona que pren antibiòtics va al lavabo està llençant restes biològiques que acaben als rius, i d’aquí poden passar al món animal.

Detall. Cultiu d’un bacteri en una plaqueta de petri que s’aïlla per poder-lo identific

Els bacteris poden passar d’uns als altres a través de l’aigua, de la femta, de la terra o del menjar. Per això, adverteixen els professionals, hem de ser molt responsables en l’ús que fem dels medicaments. A l’Arnau han arribat a trobar rastre de bacteris multiresistents en nadons acabats de néixer. Agafen una infecció i a l’hora de decidir quin antibiòtic han d’administrar-li s’adonen que el bacteri que li provoca el problema no es pot combatre amb els fàrmacs habituals. Com pot ser que passi això amb una criatura que acaba de néixer? “El més probable és que la mare, com qualsevol altra persona, pogués haver ingerit aliments o carns contaminades o que continguessin gèrmens resistents adquirits durant el processament; amb posterioritat, la mare li pot haver passat a la criatura per contacte directe. Els animals, com les persones, porten gèrmens al budell que poden incloure gèrmens resistents als antimicrobians desenvolupats, també, per la sobreexposició antibiòtica a ells”, explica Jover.

“Per això és molt important incloure el sector veterinari al PROA, per tal de millorar i reduir l’ús d’antibiòtics a les granges. En aquesta visió OneHealth del problema no tindria sentit afrontar el problema només al consum humà. Cada realitat concreta és diferent, però hem de treballar tots plegat per trencar alguns tòpics sobre els antibiòtics.”“Un dels errors més estesos és confondre virus i bacteris. Els antibiòtics no tenen cap raó de ser quan el problema és víric, i massa sovint s’han malentès símptomes i s’han seguit rastres equivocats que han dut a tractaments erronis.

És per aquest motiu que és molt important afinar el diagnòstic a l’atenció primària, que és un dels principals punts de prescripció mèdica del país”, apunta Pilar Vaqué. Un altre de força comú és creure que els tractaments llargs i agressius són millors, i això s’ha demostrat que era una línia de treball que no només no era efectiva perquè no eliminava els bacteris, sinó que era contraproduent en molts sentits.

“Ja fa temps que els estudis més exhaustius demostren que és molt millor treballar amb pautes curtes i fer tractaments de dos, tres o cinc dies en lloc dels deu o quinze que anys enrere s’acostumaven a prescriure”, avisa Jover. “El que hem comprovat és que els tractaments llargs es converteixen en una mena d’entrenament per als bacteris, mentre que els curts són més eficaços i ajuden les defenses del propi cos a combatre’ls.”Aquesta reducció en la durada de les prescripcions, que és un canvi de paradigma en la manera com s’han gestionat els antibiòtics durant dècades, també la noten els pacients, que no sempre comparteixen aquesta nova manera de fer i sovint hi expressen disconformitat.

Una plaqueta ELISA, que serveix per veure com reacciona el bacteri a les diferents mostres d’antibiòtics i saber quin és el més efectiu.

Sílvia Pallàs fa vint-i-cinc anys que és farmacèutica i, com a vicepresidenta del Col·legi de Farmacèutics de Lleida, participa en el PROA: “Hi ha qui pot pensar que les farmàcies només som un punt de venda, però en realitat formem part del sistema sanitari i moltes vegades som els primers a qui molta gent consulta els dubtes que tenen i comenten els tractaments dels metges. En aquest sentit, és important que des de les farmàcies reforcem el discurs i donem suport als professionals sanitaris que prescriuen pautes curtes d’antibiòtics seguint les recomanacions dels experts o, directament, no en recepten.

A molta gent li sembla bé o senzillament no s’ho pregunta, però encara hi ha moltes persones que tenen interioritzada la idea que al darrere d’una mica de febre hi ha una infecció i que aquesta s’ha de tractar amb quinze dies d’antibiòtics. Si entre tots anem reforçant el discurs i explicant el perquè d’aquest canvi de model, és més fàcil que la gent es vagi conscienciant del problema”, diu Pallàs.

“I no només això, sinó que fins i tot, quan el pacient ve amb una pauta de vint-i-una pastilles i la capsa és de vint, per exemple, mirem de vendre-li una sola capsa i evitar que li sobrin dinou comprimits a casa sense control”. L’automedicació és l’altre gran problema vinculat als antibiòtics, una qüestió que ha tendit a millorar perquè es procura evitar que la gent n’acumuli a casa, com explica Pallàs, i perquè el mateix sistema ha endurit el control de venda.

“Temps enrere les farmàcies tenien una mica de marge a l’hora de vendre antibiòtics si la gent ho demanava; en aquest sentit hi havia de tot, i les persones que s’autoreceptaven antibiòtics per un refredat sovint aconseguien la manera de trobar-ne”, explica Pallàs. “Això, ara, és pràcticament impossible perquè el col·lectiu farmacèutic està molt més conscienciat i perquè legalment no és tan fàcil com vint o trenta anys enrere”.

Tot aquest consum va donar els resultats esperats: no es va convertir en un assetjament efectiu contra els bacteris sinó tot el contrari. El fet que els bacteris se sentin atacats constantment els ha forçat a desenvolupar defenses en forma de resistències que es passen de les unes a les altres i es mouen d’un cos a un altre, d’una espècie a una altra.

Detectar aquests bacteris i evitar-ne la propagació és molt important, sobretot quan es tracta de centres hospitalaris. Maria Jaria, actualment adjunta d’infermeria a l’Arnau i amb una experiència de vint d’anys, comenta que “quan jo vaig començar era molt estrany haver d’aïllar una habitació; en canvi ara sempre tenim uns quants pacients que hem de controlar de ben a prop perquè se’ls han detectat bacteris multiresistents i hem d’evitar que es propaguin pel centre.

Això vol dir extremar els protocols de visita, d’higiene i de treball de tots els que hi entren en contacte. Les habitacions se senyalitzen i per entrar-hi ens hem de vestir amb bata, guants i mascareta. No estem parlant obligatòriament de pacients que estan molt malament –potser tenen alguna patologia que no posa en risc la seua vida–, però si el bacteri sortís de l’habitació i arribés a infectar-ne de més vulnerables potser sí que el desenllaç seria fatal ja que les nostres eines per combatre aquests bacteris són limitades”. El problema no és que tinguem pocs antibiòtics, sinó que els hem fet servir malament.

La Uci. És una de les unitats on les infeccions poden ser més greus.

“Als països nòrdics, que han estat històricament més curosos a l’hora de medicar-se, avui en dia la penicil·lina encara és molt útil per tractar infeccions bacterianes”, explica Esther Ribes, responsable de farmàcia de l’atenció primària a l’ICS Lleida. “Als països del sud d’Europa hem tendit a abusar-ne i ara ens trobem que sovint és obsoleta i que ja no té la capacitat d’abans per combatre les infeccions. En relació amb la penicil·lina hi ha un altre problema: els falsos al·lèrgics. Per raons molt diverses hi ha milers de persones que pensen que ho són; tanmateix, nosaltres hem destapat més de cinc mil falsos al·lèrgics en pocs anys. PROA està revertint aquesta situació i esperem que pugui tornar a ser un antibiòtic de referència a l’atenció primària; seria més segur i saludable per als pacients receptar penicil·lina que antibiòtics de segona o tercera línia, que tenen contraindicacions i efectes secundaris”. Els bacteris, si se’ls combat de manera adequada, poden perdre la resistència adquirida.

És com si deixessin d’entrenar-se, de manera que en el moment que els ataques de manera directa i ràpida, no estan preparats i els pots eliminar. D’antibiòtics n’hi ha deu o quinze famílies, entenent aquestes com una tipologia amb mecanismes d’acció similar o diversa, però la llista és limitada i “no està previst que en els propers deu o quinze anys es desenvolupin noves molècules que es pugui introduir en el mercat”, explica Jover, “la recerca és molt cara i molt lenta, de manera que les farmacèutiques tenen pocs incentius per fer-la si no són rendibles.

A més, la pandèmia de la Covid ha desviat molts esforços de recerca a trobar vacunes, de manera que moltes altres línies d’investigació farmacèutica se n’han ressentit”. Aquesta va ser, també, una de les principals motivacions per posar en marxa el PROA: si el problema creix i les solucions queden obsoletes, s’ha de canviar d’estratègia i preservar del que disposem.

Ja no es poden matar mosques a canonades, s’ha d’afinar. “La idea d’un antibiòtic com a preventiu és errònia, i el seu ús racional en les indicacions correctes és el més adequat”, explica Jover.Lleida té la sort de comptar amb un projecte PROA regional institucional, pràcticament pioner i referent a Catalunya i a nivell estatal anomenat “P-ILEHRDA”.

Hi participen pràcticament 300 professionals de tots els àmbits assistencials, col·lectius professionals diversos relacionats amb la prescripció, pertanyents tant a administracions públiques com privades. Després dels primers 10 anys d’activitat conjunta, Lleida es troba en les xifres històriques més baixes de prescripció de les que es té constància i una de les millors a nivell autonòmic i nacional amb una reducció propera al 40% dels antibiòtics.

Aquest èxit ha proporcionat la recuperació exponencial en les sensibilitats de la majoria dels bacteris més comuns del nostre entorn, cosa que proporciona un futur prometedor envejable. Optimitzar recursos, millorar la salut, reduir un problema que l’OMS considera una amenaça global. “El problema és de tots. I tots, des dels professionals fins als ciutadans, hem de posar-hi de la nostra part per solucionar-lo.

Els bacteris no es veuen i són necessaris per viure, però també es poden convertir en una amenaça i com més controlada la tinguem, millor”, sentencia Jover.

Quan els resultats de la feina feta es poden quantificar

Els bacteris formen part de la vida del planeta Terra, però l’era antibiòtica només té un segle de vida. Els estudis diuen que per cada dia de més que donem un antibiòtic, el grau de toxicitat creix exponencialment un 4% i en una de cada cinc persones que tenen problemes derivats d’un fàrmac és culpa d’antibiòtics. Tot i els pocs anys que fa que utilitzem antibiòtics, doncs, anem pel camí d’aconseguir que els danys superin els beneficis.

El 2019 ja vam arribar al milió i mig de morts a nivell mundial per bacteris multiresistents. El PROA de Lleida fa deu anys que està en funcionament i és un programa esperançador.

A dia d’avui efectua més de cinquanta mil assessories anuals sobre la prescripció d’antibiòtics a la regió sanitària de Lleida. Ha detectat més de 5.000 falses al·lèrgies a la penicil·lina i han tret el 80% dels antibiòtics que es receptaven a primària. La reducció en els tres grans grups d’antibiòtics és clara: un 70% en quinolones, un 55% de citromicines i un 30% de cefalostirines.

Fer millors diagnòstics ha reduït l’ús d’antibiòtics

Durant molt temps s’ha vinculat la febre amb una infecció bacteriològica i es pensava que les angines sempre tenien com a causa un bacteri. Ara se sap que en la majoria dels casos (un 80%) és més probable que l’origen del problema sigui víric i que els antibiòtics no tinguin cap efecte. És més, no només són inútils per erradicar el virus sinó que són nocius per a la nostra salut i poden ajudar a altres bacteris a desenvolupar resistències.

L’ús de tècniques de diagnòstic ràpid, com les màquines PCR per detectar proteïna C reactiva o les proves per analitzar la causa d’unes angines, han ajudat molt els Centres d’Atenció Primària a destriar el gra de la palla. Això implica, a al pràctica, evitar la ingesta d’antibiòtics en casos que no feia falta.

Els primers beneficiaris són els pacients, que eviten medicar-se quan no cal; però també la salut comunitària. Fins i tot quan els resultats són dubtosos és millor esperar l’evolució que prescriure antibiòtics com a sistema preventiu.